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Souscription Santé

Formulaire De Service Assurance santé

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Step 1 of 2 – Information du Souscripteur

50%

Nom du Souscripteur*

Prénom Nom

Le souscripteur est celui qui paie la prime d’assurance.

Numéro de Télephone du Souscripteur*

Renseigner le numéro de téléphone avec l’indicatif du pays. Exemple: +237654943434

Email du Souscripteur*

Renseigner une adresse mail valide que vous consultez régulièrement.

Addresse du Souscripteur*

Adresse de la rue Ville Etat / Province / Région Pays

Formule de couverture*

Standard

Confort

Prémium

Qui souhaitez-vous assurer?*

Un adulte

Deux adultes

Famille (jusqu’a 2 adultes +3 enfants)

Un adulte + un enfant

Un adulte + deux enfants

Un adulte + trois enfants

deux adultes + un enfant

deux adultes + deux enfants

Nom de l'assuré principal ( un adulte qui bénéficie de la couverture).*

Prénom Nom

Date de naissance de l'assuré principal*

Renseigner ici la date de naissance conformément à la pièce d’identité disponible. Rappelons l’âge maximal de 65 ans au 1ᵉʳ janvier de l’année en cours.

MM slash DD slash YYYY

Téléphone de l’assuré*

Personne à contacter au Cameroun pour transmettre la copie du contrat et la/les carte(s) d’assurance

Addresse de l’assuré

Adresse de la rue Ville Région

Date de prise d'effet*

Choisissez toujours le début du mois prochain. Par exemple le 01.02.2024 si vous souscrivez durant le mois de Janvier 2024

MM slash DD slash YYYY

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour un adulte/ an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour un adulte/ an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour un adulte/ an*

Price:

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour deux adultes/ an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour deux adultes/ an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour deux adultes/ an*

Price:

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour une famille/ an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour une famille/ an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour une famille/ an*

Price:

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour un adulte + un enfant / an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour un adulte + un enfant / an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour un adulte + un enfant / an*

Price:

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour un adulte + deux enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour un adulte + deux enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour un adulte + deux enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour un adulte + trois enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour un adulte + trois enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour un adulte + trois enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour deux adultes + un enfant / an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour deux adultes + un enfant / an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour deux adultes + un enfant / an*

Price:

Coût de la formule "Standard" assurance santé pour deux adultes + deux enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Confort" assurance santé pour deux adultes + deux enfants / an*

Price:

Coût de la formule "Premium" assurance santé pour deux adultes + deux enfants / an*

Price:

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Carrefour Mvog-Mbi,
Yaounde, Cameroon

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Lundi-Vendredi entre 8 h 00 et 17 h 30

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